F | E | D
07.09-10.09.2013
Organisation et sponsors
Inscription


Evaluations Silvaplana 04

Un autre regard
Vol aux Vents des Grisons

Photos

Inscription et renseignements

Stages de sport
Dr Jean-Jacques Grimm
2, rue du Moulin
2740 Moutier (Suisse)

E-mail
Tél.     +41 32 493 59 08
Handy +41 79 417 63 42
Fax     +41 32 493 62 34

Vous pouvez envoyer votre inscription par Internet. Laissez remplir le second formulaire par votre médecin traitant.

Adresse exacte:
Prénom
Nom
Adresse
NPA
Lieu
Pays
Tél.
Né le (jj.mm.aaaa)
E-mail


Sports pratiqués jusqu'ici:


Nombre d'injection d'insuline par jour:



Nom commercial de l'insuline, des insulines utilisées:



Année du début du diabète:


Poids actuel:
kg                Taille: cm


Assuré(e) en cas d'accident? Oui Non


Autres remarques:
















Haut